■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2017. 1. 3.>
선박 안전관리체제 인증심사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	사업장 명칭		대표자 성명
주소
전화		팩스		안전관리회사 식별번호
심사종류	최초인증심사 □	갱신인증심사 □	중간인증심사 □	임시인증심사 □
심사사유	※임시인증심사를 신청하는 경우에만 기재합니다.
선박상세	선명		선종		항행구역
선박번호 (선급번호)		IMO 번호		총톤수
선박안전관리증서 유효일		심사 희망일
심사를 받고자 하는 장소		대리점 연락처
「해사안전법」 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 위와 같이 선박에 대한 안전관리체제 인증심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	(전화번호 : )
지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장	귀하
첨부서류	1. 공통 제출서류: 「해운법 시행규칙」 제2조제6항에 따른 해상여객운송사업 면허증 사본 또는 같은 규칙 제16조제5항에 따른 해상화물운송사업 등록증 사본 등 「해사안전법」 제46조제2항에 따라 안전관리체제를 수립ㆍ시행하여야 하는 선박임을 증명하는 서류. 다만, 인증심사의 신청 시 해당 서류를 제출할 수 없는 경우에는 「해사안전법」 제49조에 따른 선박안전관리증서 또는 임시선박안전관리증서를 교부받기 전까지 제출할 수 있습니다. 2. 개별 제출서류 가. 최초인증심사를 신청하는 경우: 안전관리적합증서 사본 1부 나. 갱신인증심사 또는 중간인증심사를 신청하는 경우 1) 안전관리적합증서 사본 1부 2) 선박안전관리증서 사본 1부 다. 임시인증심사를 신청하는 경우 1) 새로운 종류의 선박을 추가하는 경우: 새로 추가된 선박을 반영한 임시안전관리적합증서 사본 1부 2) 같은 종류의 선박을 도입하는 경우: 기존의 안전관리적합증서 사본 1부	수수료
○ 지방해양수산청장에게 신청하는 경우: 「해사안전법 시행규칙」 별표 12에 따른 수수료 ○ 정부대행기관에 신청하는 경우: 정부대행기관이 정하는 수수료
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심사계획 수립	□	심사실시	□	결 재	□	증서발급	□	교 부
신청인	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관	지방해양수산청 또는 정부대행기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]