■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2023. 1. 11.>

[  ] 선박안전관리증서

[  ] 안전관리적합증서

[  ] 임시선박안전관리증서

[  ] 임시안전관리적합증서

재발급 신청서

※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

신청인

회사명칭

대표자 성명

주소

안전관리회사 식별번호

전화번호

팩스번호

선박

선명

총톤수

선박번호

용도

선박 식별번호(IMO No.)

선적항

신청하려는 증서의 종류

증서의 종류

기존 증서번호

재발급 신청 사유

비고

「해사안전법 시행규칙」제43조제4항에 따라 위와 같이 증서의 재발급을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장

귀하

첨부서류

1. 증서 원본(훼손되거나 기재사항의 변경이 필요한 경우만 해당합니다)

2. 기재사항의 변경을 증명하는 서류(기재사항의 변경이 필요한 경우만 해당합니다)

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		검 토	□		결 재	□		발 급
신청인			지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장			지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장			지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장			지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]