■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2015.12.17.>
(임시)선박안전관리증서 유효기간 연장 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	2일
신청인	사업장 명칭		대표자 성명
주소
안전관리회사 식별번호
전화번호		팩스번호
선박 [선박 식별번호(IMO No.): ]
선명	총톤수	선박의 용도 (항행구역)	(임시)선박안전관리증서 유효기간	연장신청 기간	사유
「해사안전법」 제49조제5항 및 같은 법 시행규칙 제44조제1항에 따라 위와 같이 (임시)선박안전관리증서의 유효기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 또는 정부대행기관의 장	귀하
첨부서류	(임시)선박안전관리증서 사본 1부	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 재	□	교 부
신청인		지방해양수산청 또는 정부대행기관		지방해양수산청 또는 정부대행기관		지방해양수산청 또는 정부대행기관		지방해양수산청 또는 정부대행기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]