■ 해사안전법 시행규칙 [별지 제29호서식] <신설 2023. 6. 21.>

선박안전관리사 자격증

[ ] 발급

신청서

[ ] 재발급

접수번호

접수일자

처리기간

7일

신청인

성명(외국인의 경우에는 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인등록번호)

연락처

이메일

주소

시험

자격증 번호(재발급의 경우에만 작성)

시험 합격연도

시험 회차/급수

자격 취득일자

「해사안전법」 제61조의2, 같은 법 시행령 제20조의4제6항, 같은 법 시행규칙 제53조의3제2항 및 제4항에 따라 선박안전관리사 자격증의 발급·재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인                      (서명 또는 인)

한국해양수산연수원장

귀하

첨부서류

1. 발급: 사진(신청일부터 6개월 내에 모자를 벗은 상태에서 촬영한 상반신 사진으로 규격은 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터) 2장

2. 재발급

가. 자격증(자격증이 훼손되거나 자격증의 기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다)

나. 사진 1장

다. 기재사항을 변경할 필요가 있음을 증명하는 서류(자격증의 기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다) 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	자격증 제작	□	발급
신청인		한국해양수산연수원		한국해양수산연수원		신청인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]