■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의20서식] <개정 2023. 6. 30.>	고용ㆍ산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 에서도 신고할 수 있습니다.
[ ]고용보험	노무제공플랫폼사업	신고서
[ ]산재보험	온라인 플랫폼사업
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	5일
노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 등록번호
대표자 (노무제공플랫폼사업자ㆍ온라인 플랫폼 운영자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소 (전화번호: )
노무제공 플랫폼(온라인 플랫폼)사업	상호ㆍ법인명	전화번호
소재지	휴대전화번호
우편물 수령지
전자우편주소	팩스번호
사업자등록번호	법인등록번호
고용보험(산재보험) 사업종류	노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 사업장 수
노무제공자 직종 [ ] 퀵서비스기사 [ ] 음식배달기사 [ ] 대리운전기사 [ ] 화물차주
주된 사업장	사업장관리번호	대규모기업 [ ] 해당 [ ] 비해당
사업장명	전화번호
소재지
고용보험 성립일		고용업종코드
산재보험 성립일		산재업종코드
「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의4제1항, 제48조의7제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의8제2항, 제42조의10제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(노무제공플랫폼사업자ㆍ온라인 플랫폼 운영자)	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	귀하
신고인 제출서류	없음	수수료 없음
담당직원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 주민등록표 초본. 다만, 신고인이 직접 신고서를 제출하면서 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권을 말합니다)를 제시하는 경우에는 그 신분증명서의 확인으로 주민등록표 초본의 확인을 갈음합니다. 3. 법인 등기사항증명서(신고인이 법인인 경우만 해당합니다)

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 담당 직원 확인사항란의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본을 제출해야 합니다.
신고인(위임한 사람)							(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 산업재해보상보험 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 신청인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 보험관계의 해지 후 1년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 신청인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 공단이 제공하는 산재보험 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안함 신청인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 이 서식은 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼)사업자가 노무제공사업의 사업주와 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 계약을 체결하고 사업을 영위하여 고용보험 및 산재보험의 대상이 되는 경우, 고용보험 및 산재보험 가입을 신고하기 위하여 사용합니다. 2. 위 신고서는 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 계약에 따른 사업을 시작한 날이 속하는 달의 다음 달 15일 이내에 제출해야 합니다. 3. 신고인은 사업의 소재지, 사업주 인적사항, 전화번호 등이 변경되거나 사업장이 휴업·폐업될 경우 근로복지공단에 신고해야 합니다. 4. 신고인은 위 신고서와 별도로 노무제공사업의 사업주와 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 계약 체결 시 해당 이용 계약의 개시일 또는 종료일이 속하는 달의 다음 달 15일까지 그 각각의 노무제공사업의 사업주에 대하여 별지 제22호의21서식의 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 개시 신고서와 별지 제22호의22서식의 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 종료 신고서를 제출해야 합니다. 5. 신고인은 노무제공사업의 사업주와 노무제공자가 노무제공계약을 체결한 경우에는 해당 내용과 관련하여 고용보험료 및 산재보험료에 대한 원천징수, 피보험자격취득ㆍ상실 및 단기 노무제공내용 확인신고, 월 보수액 신고 등을 해야 합니다. 6. 플랫폼사업자는 플랫폼 종사자의 노무제공이 종료된 날부터 5년 동안 고용･산재보험관계와 관련된 사항을 보관하여야 하며, 산재보험료 원천공제 및 납부를 위한 전용계좌를 개설해야 합니다.
작성방법
1. “노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 사업장 수”란에는 노무제공플랫폼(온라인 플랫폼) 이용 계약을 체결한 사업장의 수를 적습니다. 2. “주된 사업장의 사업장관리번호”란에는 주된(본사) 사업장이 이미 성립되어 있는 경우, 그 주된(본사) 사업장의 사업장관리번호를 적습니다.
처리절차
	신고서 작성	□	접수 및 확인	□	신고서 처리	□		처리결과 통지	□	수 령
	신고인		근로복지공단