■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <신설 2023. 6. 30.>
[ ] 외국인노무제공자 [ ] 15세 미만 노무제공자	고용보험	[ ] 가 입 [ ] 가입탈퇴	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리기간: 5일
사업장	사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼 등록번호	이용개시번호
명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )	(전화번호) (팩스번호)
신청 대상 (노무 제공자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소 우편번호( )	연락처
※ 아래의 란 중‘*’ 표시된 란은 외국인노무제공자만 적습니다.
영문*	성별 [ ] 남 [ ] 여
생년월일	체류자격*	국적*
보험사무대행기관	번호	명칭
노무제공 개시일	직종 부호	단기노무제공자 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
월 보수액	가입 월	원	탈퇴 월	원	탈퇴 전월	원
「고용보험법」 제10조의2제2항, 제77조의6제2항제3호 단서, 같은 법 시행령 제3조의3제4호, 제104조의12제4항ㆍ제6항, 제104조의13, 같은 법 시행규칙 제2조의3제1항ㆍ제2항ㆍ제4항 및 제125조의9제3항에 따라 위와 같이 ([ ]가입, [ ]가입탈퇴)를 신청합니다. 년 월 일
신청인	[ ]사업주, [ ]노무제공플랫폼사업자 (서명 또는 인) [ ]노무제공자 (서명 또는 인) [ ]보험사무대행기관 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○특수형태근로종사자센터장 귀하
첨부서류	계약서 등 노무제공계약 관계를 증명할 수 있는 서류(외국인노무제공자 또는 15세 미만 노무제공자가 직접 고용보험 가입을 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당 직원 확인사항	1. 외국인등록 사실증명(외국인노무제공자만 해당합니다) 2. 주민등록표 등본(15세 미만 노무제공자만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 신청 대상은 「고용보험법 시행령」 제3조의3제4호 및 ｢출입국관리법 시행령｣ 제12조에 따른 외국인의 체류자격 중 재외동포(F-4)이거나 같은 영 제23조제1항에 따른 취업활동을 할 수 있는 체류자격을 가진 외국인노무제공자와 15세 미만 노무제공자만 해당합니다.

2. 사업주나 노무제공플랫폼사업자는 해당 외국인노무제공자 및 15세 미만 노무제공자가 보험가입 의사를 표시한 경우 지체 없이 근로복지공단에 이 신청서를 제출해야 하며, 외국인노무제공자 및 15세 미만 노무제공자가 직접 신청할 수도 있습니다.

3. 고용보험에 가입한 외국인노무제공자 및 15세 미만 노무제공자가 고용보험에서 탈퇴하려는 경우에는 본인이 직접 근로복지공단에 이 신청서를 제출해야 합니다.

작성방법

사업장

1. 노무제공사업의 사업주는 사업장관리번호를 적고, 노무제공플랫폼사업자는 노무제공플랫폼 등록번호를 적습니다.

2. 이용개시번호는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의4제1항에 따라 노무제공플랫폼사업자가 노무제공플랫폼 이용 개시 신고를 하고 근로복지공단으로부터 부여받은 노무제공플랫폼을 이용하는 사업주의 이용개시번호를 말하며, 노무제공플랫폼사업자만 적습니다.

신청

대상

(노무

제공자)

1. 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증) 상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

2. 영문, 생년월일, 국적 및 체류자격은 외국인등록증에 적혀 있는 내용과 같게 작성하며, 외국인노무제공자만 적습니다.

3. 노무제공 개시일은 노무제공계약에 따른 노무(용역)제공 개시일을 적습니다.

4. 직종 부호란에는 다음의 직종부호를 참고하여 적습니다.

노무제공자	950 가전제품배송설치기사 952 건설기계조종사 959 골프장 캐디 967 관광통역안내사 958 대리운전기사ㆍ탁송기사ㆍ대리주차원 949 대여제품방문점검원 945 대출모집인(여신금융기관 소속) 946 대출모집인(대출모집법인 소속) 951 방과후학교 강사 948 방문판매원ㆍ후원방문판매원 941 보험설계사(생명보험사 소속) 942 보험설계사(생명보험사 외 소속) 986 살수차ㆍ고소작업차ㆍ카고크레인 조종사 960 소프트웨어기술자 947 신용카드회원모집인 968 어린이통학버스기사	981 유치원ㆍ어린이집 강사 964 유통배송기사 982 퀵서비스기사(이륜자동차로 배송) 983 퀵서비스기사(자가용자동차로 배송) 984 퀵서비스기사(도보ㆍ자전거 등으로 배송) 944 택배기사 943 학습지ㆍ교육교구 방문강사 963 화물차주(곡물가루ㆍ곡물ㆍ사료 운송) 985 화물차주(기타 품목 운송) 956 화물차주(수출입컨테이너 운송) 953 화물차주(시멘트 운송) 955 화물차주(위험물질 운송) 962 화물차주(자동차 운송) 954 화물차주(철강재 운송) 961 화물차주(택배 지ㆍ간선 운송)

5. 단기노무제공자 여부란에는 노무제공자 중 1개월 미만의 노무제공계약을 체결한 노무제공자인지 여부를 “√”로 표시하고, “예”에 표시한 경우 「고용보험법 시행규칙」 별지 제7호의2서식의 고용보험 노무제공내용 확인신고서를 함께 제출해야 합니다.

6. 월 보수액은 가입신청일이 속하는 월(가입월) 또는 가입탈퇴 신청일이 속하는 월의 “월 보수액”을 적습니다. 가입신청일의 다음 날부터 그 달의 말일까지 지급이 예상되는 보수 또는 노무제공월에 실제 지급된 보수액을 적되, 가입탈퇴 신청 시 아직 신고하지 않은 탈퇴 전월 보수액을 함께 적은 경우에는 별도의 월 보수액 신고를 하지 않아도 됩니다. 다만, 직종이 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제56조의6제3항에 따른 건설기계조종사(직종부호: 952), 수출입컨테이너ㆍ시멘트ㆍ철강재ㆍ위험물질ㆍ자동차ㆍ곡물가루ㆍ곡물ㆍ사료의 운송 화물차주(직종부호: 953~956, 962,963), 택배 지ㆍ간선기사(직종부호: 961), 골프장 캐디(직종부호: 959)에 해당하는 경우 월 보수액을 적지 않습니다.

노무제공자의 보수액: 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득과 같은 법 제21조에 따른 기타소득을 더한 금액에서 같은 법 제12조제2호ㆍ제5호에 따른 비과세소득과 고용노동부장관이 정하여 고시하는 방법에 따라 산정한 필요경비를 뺀 금액을 말합니다(「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제48조의3제3항 본문 및 같은 법 시행령 제56조의6제2항).

7. 사업주 등은 이후에는 고용보험에 가입한 외국인노무제공자 및 15세 미만 노무제공자(제5호 및 제6호 단서에 따른 노무제공자는 제외)의 월 보수액을 별도 서식인 고용보험 노무제공자 월 보수액 신고서(｢고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙｣ 별지 제55호의2서식)를 사용하여 노무제공일이 속하는 다음 달 말일까지 매월 신고해야 합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	확인ㆍ검토	□	결재	□	전산입력
신청인		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단		근로복지공단