■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2023. 6. 30.>
년 제 차( 월분) 고용유지						□ 근로시간 조정 □ 교대제 개편 □ 휴업 등					지원금 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호			접수일						처리기간 : 10일
사업주	대표자 성명				주민등록번호(법인등록번호)
	사업자등록번호				상호명(법인명)
사업장	① 사업장관리번호				소재지					담당자 성명
	② 담당자 전화번호 사무실: 휴대전화:				담당자 팩스번호					담당자 전자우편 주소
고용유지 조치 현황	③ ( 월) 말일 현재 피보험자 수			명			④ ( 월) 고용유지조치 대상근로자 수					명
	⑤ 총근로시간 (해당 월 소정근로시간 + 반복적 연장근로시간)			시간			⑥ ( 월) 고용유지조치기간 중 총근로시간					시간
	⑦ ( 월) 단축된 근로시간			시간			⑧ 근로시간 단축률					%
신청내용	⑨ 고용유지조치기간 중 임금 보전을 위해 지급한 금품 총액			원			⑩ 지원율					2/3, 1/2
	⑪ 지원금 신청액 (고용유지조치기간 중 임금 보전을 위해 지급한 금품 총액×지원율)						(원)
	⑫ 계좌번호						은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제19조제1항제1호 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인(사업주)						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류		1. 근로자의 월별 임금대장 사본 1부 2. 출퇴근카드, 출퇴근기록부 등 출퇴근 현황을 확인할 수 있는 서류 사본 1부											수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
년 월 고용유지조치 및 지원금 신청 명세
번호	성명		고용유지조치로 단축된 근로시간			고용유지조치기간 중 임금 보전을 위해 지급한 금품				지원금 신청액			비고
	주민등록번호
<예시>	홍길동		100시간			400,000원				266,666원
	800200-1000000
2
3
계
공지사항
1. 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다. 2. 「근로기준법」 제46조에 따라 단축된 근로시간에 대해 휴업수당(평균임금의 100분의 70 또는 통상임금)을 지급하지 않는 경우 같은 법 제109조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
작성방법
①란은 사업주가 고용보험사업장 성립신고를 하여 발급받은 사업장별 고유번호를 적습니다. ②란은 신청서 심사를 위해 연락 또는 방문하거나 서류보완 요청 등을 하기 위해 필요한 연락처를 적습니다. ③란은 고용유지조치를 한 ( 월)의 말일 현재 전체 피보험자 수를 적습니다. 이 경우 일용근로자, 해고ㆍ권고사직이 예정된 사람 또는 피보험자격 취득기간이 90일 미만(고용노동부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 피보험자격 취득기간을 달리 정하는 경우에는 그 기간을 말합니다)인 사람은 제외합니다. ④란은 ③의 전체 피보험자 중 고용유지조치를 한 근로자 수(근로시간 조정, 교대제 개편, 휴업 등 고용유지조치로 총근로시간이 감소된 피보험자 수)를 적습니다. ⑤란은 고용유지조치를 실시하지 않았을 경우의 총근로시간[해당 월의 전체 피보험자별 소정근로시간의 합계+고용유지조치를 실시한 날이 속한 달의 직전 3개월부터 1개월까지의 기간 동안 전체 피보험자가 연장근로한 시간의 합계를 월평균으로 산정한 것(「근로기준법」 제53조에 따른 연장근로가 반복적으로 이루어진 경우에만 해당합니다)]을 적습니다. ⑥란은 ( 월) 동안 “③란의 전체 피보험자 수가 근무한 총근로시간의 합계”를 적습니다. ⑦란은 ⑤에서 ⑥를 뺀 근로시간을 적습니다. ⑧란은 (⑦/⑤)×100의 산정내용을 적습니다. ⑨란은 ⑦의 단축된 근로시간에 대해 사업주가 근로자에게 지급한 휴업수당 등 금품 총액을 적습니다. ⑩란은 「고용보험법 시행령」 제12조에 따른 우선지원대상기업은 2/3, 그 외의 기업은 1/2에 표시합니다. ⑪란은 ⑨에 ⑩을 곱한 금액을 적습니다. ⑫란은 사업주 명의(법인은 법인명의) 계좌를 적습니다.
처리절차
신청인							처리기관
							지방고용노동관서
		신청						▶	접수
											(고용센터)
									▼
									확인ㆍ검토
											(고용센터)
									▼
									결재
											(청장ㆍ지청장)
									▼
		지급		◀					전산입력
							(고용센터)