■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제96호서식] <개정 2021. 12. 31.>
상병급여(출산시) 청구서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 5일
수급 자격자	성명	주민등록번호							-
주소 (전화번호: 휴대전화: )
대리인	성명	주민등록번호							-
주소 (전화번호: 휴대전화: )
수급자격자와의관계	대리사유
출산일 . . .
출산으로 미취업한 기간 . . .~ . . .
청구기간	. . . ~ . . .
자신의 근로에 따른 소득	소득일
소득액
계좌번호	은행	(예금주: )
「고용보험법 시행령」 제82조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제107조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 아래 난은 적지 않습니다.
처리	지급 결정사항	산출명세
지급액
미지급 사유
결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
청구인 제출서류	1. 수급자격증 1부 2. 출생증명서, 산모수첩, 가족관계증명서 등 출산을 확인할 수 있는 서류. 다만, 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의하는 경우에는 제출하지 않습니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인 사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
청구인	(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)
본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 청구인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 상병급여 신청 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 청구인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 청구인 (서명 또는 인)
처리절차
청구인	처리기관
지방고용노동관서
	청구서 제출			▶	접수
	(고용센터)
▼
확인ㆍ검토
(고용센터)
▼
결재
(청장ㆍ지청장)
▼
	지급	◀			전산입력
	(고용센터)