■ 고용보험법 시행규칙[별지 제105호서식] <개정 2019. 10. 15.>
출산전후휴가 급여등 [ ]출산전후휴가 [ ]유산ㆍ사산휴가 [ ]배우자 출산휴가	신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간: 14일
1. 신청인 정보
	①성명	②주민등록번호
	③주소 및 연락처 (연락처: )
	④출산일(출산예정일, 유산ㆍ사산일)	⑤영아의 주민등록번호
⑥다태아(多胎兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
2. 신청내용
⑦ 이번 회차 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑧ 급여 지급받을 계좌번호
은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 확인사항
⑨ 위 신청기간 중 통상임금에 해당하는 금품을 사업주로부터 받은 사실이 있습니까?
[ ]예 (기간: . 금액: 원 ) [ ]아니오
⑩ 위 신청기간 중 조기복직, 퇴사, 다른 사업장에 취직, 창업한 사실이 있습니까?
ㆍ [ ]조기복직 또는 [ ]퇴사: [ ]예 [ ]아니오, 조기복직일 또는 퇴사일:
ㆍ [ ]취직 또는 [ ]창업: [ ]예 [ ]아니오, 취직일 또는 창업일:
⑪ 신청기간 연장 사유(출산전후휴가 등의 기간이 종료된 후 12개월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
4. 서명 및 날인
「고용보험법」제75조 및 같은 법 시행규칙 제121조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	1. 「고용보험법 시행규칙」 제123조에 따른 출산전후휴가 또는 배우자 출산휴가 확인서 1부(최초 1회만 제출) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 증명자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 휴가기간 동안 사업주로부터 금품을 지급받은 경우 이를 확인할 수 있는 자료 4. 유산 또는 사산을 하였음을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관)의 진단서 1부 (임신기간이 적혀 있어야 하고, 유산ㆍ사산휴가만 해당)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
	신청인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  ([  ] 동의함    [  ] 동의안함)

신청인                      (서명 또는 인)

작성방법

◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여, 유산ㆍ사산휴가 급여 및 배우자 출산휴가 급여는 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 및 배우자 출산휴가 종료일부터 12개월 이내에 신청해야 합니다.

※ 다만, 천재지변 등의 사유로 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 및 배우자 출산휴가 급여를 신청할 수 없었던 사람은 그 사유가 끝난 후 30일 이내에 신청해야 합니다.

1. 출산전후휴가 급여등의 신청은 회차별(1, 2, 3, 4회차)로 구분하여 적습니다(단, 배우자 출산휴가 급여는 1회차만 작성합니다).

2. ⑤란에는 영아의 주민등록번호를 적되, 2명 이상 출산한 경우에도 1명의 주민등록번호를 적습니다.

태아, 유산ㆍ사산 또는 외국인인 경우에는 ⑤란에 111111-1111111로 적습니다.

3. ⑥란은 다태아 또는 2명 이상 출산한 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 표시합니다(출산전후휴가 부여일 및 급여지급기간이 늘어납니다).

4. ⑦란에는 사업주로부터 부여 받은 총 휴가기간 중 이번 급여 신청에 해당하는 기간을 적습니다.

5. ⑧란에는 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적어야 합니다.

6. ⑨란에는 출산전후휴가 급여등을 신청하는 기간 중 사업주로부터 통상임금에 해당하는 금품을 지급받은 경우(지급예정인 경우 포함) 그 기간과 금액을 적습니다.

7. ⑩란은 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 중 조기복직, 퇴사, 취직 또는 창업하였을 경우만 적습니다(배우자 출산휴가는 해당 사항 없음).

8. ⑨란 및 ⑩란을 사실대로 적지 않으면 부정수급으로 결정되어 수급한 급여액을 반환해야 하고, 그 급여액의   2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

9. ⑪란 작성 시 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계 존ㆍ비속의 질병ㆍ부상, 「병역법」에 따른  의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다.

처리절차
사업주			신청인					처리기관
								지방고용노동관서
	출산전후휴가 등 확인서 작성			▶	출산전후휴가 급여등 신청서 작성		제 출			▶	접수
					▲						(고용센터)
											▼
											확인ㆍ검토
											(고용센터)
											▼
											결재
											(청장ㆍ지청장)
											▼
							지급				전산입력
											(고용센터)