■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제113호서식] <개정 2023. 6. 30.>
청구인 지위승계 신고서
사건번호 및 사건명	청구사건
청구인		피청구인
승계인
승계원인
증명방법	가족관계증명서(법인 등기사항증명서) 통
「고용보험법」 제77조의5제4항ㆍ제77조의10제4항, 같은 법 시행령 제104조의10ㆍ제104조의17 및 같은 법 시행규칙 제125조의7ㆍ제125조의13
「고용보험법」 제89조제5항, 같은 법 시행령 제124조 및 같은 법 시행규칙 제137조
「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
승계 신고인 주소 성명	(서명 또는 인)
고용보험심사관 고용보험심사위원회 위원장	귀하
첨부서류	지위승계에 관한 증명자료 1부	수수료 없음
처리절차
	신고서 제출		접수		결정		결정 통지
	신고인		심사관/심사위원회		심사관/위원장		심사관/심사위원회
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]