■ 검찰사건사무규칙 [별지 제157호의16서식] <신설 2023. 7. 11.>
○○○검찰청 ( 000-0000-0000 ) 제 0000-0000 호 0000. 00. 00. 수 신 : ○○○법원장 발 신 : ○○○검찰청 제 목 : 잠정조치 기간연장 등 청구(직권) 검 사 □
다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 잠정조치의 기간연장[ ]ㆍ종류변경[ ]을 청구합니다.
행위자	성명	( )
	주민등록번호	( 세 )
	직업
	주거
변호인
잠정조치 결정서 번호
잠정조치 종류	[ ] 1. 피해자에 대한 스토킹범죄 중단에 관한 서면 경고 [ ] 2. 피해자 또는 그의 동거인, 가족이나 그 주거, 직장, 학교, 그 밖에 일상적으로 생활하는 장소로부터 100미터 이내의 접근 금지 [ ] 3. 피해자 또는 그의 동거인, 가족에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지 [ ] 4. 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치		변경할 잠정조치 종류		[ ] 1. 피해자에 대한 스토킹범죄 중단에 관한 서면 경고 [ ] 2. 피해자 또는 그의 동거인, 가족이나 그 주거, 직장, 학교, 그 밖에 일상적으로 생활하는 장소로부터 100미터 이내의 접근 금지 [ ] 3. 피해자 또는 그의 동거인, 가족에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지 [ ] 4. 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치
잠정조치 기간			연장 또는 변경할 잠정조치 기간
잠정조치의 기간연장ㆍ종류변경이 필요한 이유
기각하는 취지 및 이유				판사			□
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)]