■ 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2021. 7. 13.>

화재위험평가대행자 등록(변경)신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

30일

신청인

기관(업체)명칭

대표자 성명

법인 또는 사업자 등록번호

주민등록번호

주소

전화번호

소재지

주사무소

전화번호

평가담당부서

전화번호

실험실

전화번호

변경내용

및 사유

「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항ㆍ제17조제1항에 따라 화재위험평가자의 [  ] 등록, [  ] 변경등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

소방청장 귀하

신청인(대표자) 제출서류

1. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙」별지 제13호서식의 기술인력명부 및 그 자격을 증명하는 서류(「국가기술자격법」에 따라 발급받은 국가기술자격증이 없는 경우에만 제출합니다) 각 1부

2. 실무경력증명서(해당자만 제출합니다) 1부

3. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행령」 별표 5에 따른 시설 및 장비명세서 1부

4. 화재위험평가대행자 등록증(변경등록의 경우에만 제출합니다)

5. 별지 제13호의2서식의 병력 신고 및 개인정보 이용 동의서(법인인 경우에는 소속 임원의 것을 포함하며, 변경등록의 경우에는 대표자가 변경된 경우만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 사업자등록증(개인인 경우만 해당합니다)

3. 해당 기술인력의 국가기술자격증

* 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 사본을 제출하여야 합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인                                          (서명 또는 인)

처리절차

신청서	□	접수 및 검토 (신원ㆍ결격사유 조회, 기술인력ㆍ시설ㆍ장비 현장확인)	□	등록증 발급 (부적합 시 보완요구)
신청인		처 리 기 관 (소방청)		처 리 기 관 (소방청)

210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지 (80g/㎡)]