■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제36호의6서식] <개정 2022. 12. 28.>
전기자동차 성능 평가 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간 20일(시험에 소요되는 기간 제외)
신청인	①상호(명칭)	②사업자등록번호
③대표자 성명	④생년월일
⑤주소 (전화번호: )
⑥사업장 소재지 (전화번호: )
전기 자동차 제원	⑦제작사 (제작연도)	⑧자동차 명칭(형상)	⑨자동차 형식(용도)	⑩차종	⑪차대번호	⑫1회 충전 시 주행거리(주행모드)
⑬주 배터리 종류 (제작사)	⑭주 배터리 전압(V) 및 용량(Ah)	⑮탑재 충전기 정격입력전력 (충전용량,㎾)	⑯구동 모터형식 (최대출력)	⑰차량 총 중량	⑱공차 중량
⑲충전구 규격	⑳최대속도	㉑구동형태	㉒내연기관 제원	㉓시험에 관한 사항
			사용연료 : 배 기 량 : 출력/토크:	실도로 부하력(hp) : 도로흡수력계수 : 코스트다운 시간(sec) :
「대기환경보전법」 제58조제19항 및 같은 법 시행규칙 제79조의11제1항에 따라 전기자동차 성능 평가 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경공단 이사장	귀하
첨부서류	1. 전기자동차의 구성에 관한 서류 1부 2. 전기자동차에 탑재된 배터리의 제작서ㆍ종류ㆍ용량 및 자체 시험결과가 포함된 서류 1부 3. 1회 충전 시 주행거리 시험 결과서(시험방법이 기재된 것을 말합니다) 1부 4. 주요 전기장치의 제원에 관한 서류 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. ⑫란은 자체적으로 또는 의뢰하여 1회 충전거리 시험을 실시한 결과와 적용된 주행시험방법을 적습니다. 2. ⑲란은 차량별 충전 입구(inlet) 규격을 적습니다. 3. ⑳란은 자체적으로 또는 의뢰하여 시험한 최대 속도결과를 적습니다. 4. ㉑란은 2륜, 4륜 구동 해당 여부(2륜의 경우 전ㆍ후 여부 포함)를 적습니다. 5. ㉒란은 주행거리확장차량(EREV)의 경우에만 적습니다. 6. ㉓란은 전기자동차를 차대동력계에서 시험하기 위하여 필요한 값을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				한국환경공단
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
						평가
									▼
	통보	◀				결재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]