■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2023. 1. 5.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
신상변동신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	1일
신고인	대상구분		보훈번호
국가유공자와의 관계		성명		생년월일
주소	(전화번호: 휴대전화번호: )
변동내용	구분	국가유공자와의 관계	성명	사유	사유 발생일 또는 소멸일
사망하거나 국적을 상실한 경우, 국가유공자의 유족이나 가족에 해당되거나 해당되지 않게 된 경우
보상금 수급자 또는 선순위 유족의 변동이 있는 경우
6ㆍ25전몰군경자녀수당 수급자의 변동이 있는 경우
보상 정지 또는 법 적용 대상으로부터 배제 사유가 발생한 경우
1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우	성명	행방불명일	소재 확인일	비고
성명ㆍ주소, 생년월일 및 그 밖의 신상 변동이 있는 경우	개명	그 밖의 변동 사항
개명 전 성명	개명 후 성명	변동 전	변동 후	변동 사유
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조의2 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 위와 같이 신상변동을 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	1. 사망한 경우: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 경우: 제적등본 등 외국국적 취득을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 3. 국가유공자의 유족 또는 가족에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 경우: 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 4. 보상 정지 또는 법 적용 배제의 사유가 발생한 경우: 판결문 등본 1통 5. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 성명ㆍ주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 7. 다음 각 목의 경우: 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[인터넷으로 접수하는 경우에는 50킬로바이트 이하의 디지털사진파일(JPG파일)] 가. 보상금을 지급받고 있는 사람의 사망 등으로 인하여 다음 순위자가 보상금을 지급받으려는 경우 나. 6ㆍ25전몰군경자녀수당을 지급받고 있는 사람의 사망 등으로 그 수당 수급자의 변동이 있는 경우 8. 국가유공자 등의 군 기록 등에 변경이 있는 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 9. 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사람으로 인하여 보상금 수급자나 선순위 유족의 변동이 있거나 6ㆍ25전몰군경자녀수당 수급자의 변동이 있는 경우: 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 10. 같은 순위 유족 간의 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족을 지정한 경우: 보상금 수급자 지정서 또는 선순위 유족 지정협의서 1통 11. 자녀 간의 협의에 따라 6ㆍ25전몰군경자녀수당 수급자를 지정한 경우: 별지 제13호의5서식의 6ㆍ25전몰군경자녀수당 수급자 지정서 1통 ※ 제3호, 제5호 및 제6호에 해당하는 서류는 담당 공무원 확인사항만으로 확인이 불가능한 경우에만 제출합니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신고인	(서명 또는 인)
	자력 정리	전산
(서명 또는 인)
처리절차
신고서 작성		□		접수		□		기록정리
신고인				보훈(지)청				보훈(지)청
확인
담당	주무	과장	(지)청장