■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2020. 9. 8.>
요양기관 현황 신고서(약국 및 한국희귀ㆍ필수의약품센터용)
※ 작성방법은 아래쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ※ 약국의 경우「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 본 서식의 ①, ②의 사항에 대해 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고하거나 허가ㆍ등록한 경우에는 건강보험심사평가원에도 제출한 것으로 간주되므로, 나머지 ①의 사업자등록번호,③,④,⑤,⑥에 해당하는 내용만 적습니다.											(앞쪽)
지역코드		접수번호			접수일			처리기간		즉시
① 요양기관	요양기관 기호						사업자등록번호
	명칭						개설등록일		개설등록번호
	소재지						연락처 (전화) (팩스)
② 개설자 (대표자)	성명						주민등록번호
	면허번호						전자우편주소
	자택주소						연락처 (집) (휴대전화)
③ 인원 현황	약 사 명 한약사 명
④청구S/W 업체명(P/G명)
⑤ 요양급여비용수령 금융기관	금융기관명			계좌번호				예금주
⑥ 의약분업 예외지역 요양기관[ ] ※ 해당하는 경우에만 [ ]에 √표시
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 요양기관 현황을 신고합니다.
년 월 일
개설자(대표자)						(서명 또는 인)
건강보험심사평가원 원장 귀하
작성방법
※ 외래ㆍ약국ㆍ한국희귀ㆍ필수의약품센터는 요양기관 개설등록일란에 설립(설치)등기일을 적고, 개설등록번호는 적지 않습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
약사 등 인원 현황 총_____________명
성명		주민등록번호			면허종류	면허번호		근무형태		근무기간		개설자 구분		비고
1. 면허종류란에는 약사와 한약사로 구분하여 적습니다. 2. 근무형태란에는 상근, 비상근, 기타를 구분하여 적되, 비상근 및 기타의 경우 1일 근무시간 및 근무일(또는 근무요일)을 적습니다. 3. 개설자는 개설자 구분란에 "주개설자", "공동개설자"를 선택하여 기록합니다.
신고인 제출서류			1. 약국 개설등록증 또는 한국희귀ㆍ필수의약품센터 설립허가증 사본 1부(제12조제4항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 약국개설등록한 경우에는 제출을 생략합니다) 2. 요양기관의 인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류 사본 1부[면허증 사본 1부(신규발급자의 경우에만 제출합니다)] 3. 통장 사본 1부										수수료
													없음
담당 직원 확인사항			1. 사업자등록증 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 처리기관 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
				신고인							(서명 또는 인)