■ 병역법 시행규칙 [별지 제115호의2서식] <개정 2021. 10. 14.>

아동양육시설 등 보호사실 확인서

※ 아래 구분란 [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

구분

[  ]아동양육시설     [  ]아동보호치료시설    [  ]공동생활가정

병역의무자

인적사항

성명

생년월일

주소

보호시설

명칭

대표자 성명

시설신고번호

제      호(    년    월     일)

소재지

보호기간

20   년   월   일부터 20   년   월   일까지(    년    월)

입소사유

부모

인적사항

관계

성명

주소

연락처

직업

그 밖의

사항

1.「아동복지법」에 따른 보호자가 없거나 이에 준하는 아동으로 본 시설에 보호하였는지 여부?

[  ] 예   [  ] 아니오

2. 위 보호기간 중 본 시설에서 부 또는 모와 거주하였는지 여부?

[  ] 예   [  ] 아니오

※ 부 또는 모와 거주하였을 경우 그 기간 (    년   월   일부터     년   월   일까지,  총   년   월)

3. 위 부모가 본 시설에 보육사, 취사원, 시설운영원 등의 직원으로 재직하고 있거나 재직하였던 사실이 있는지 여부?

[  ] 예   [  ] 아니오

※ 재직사실이 있는 경우 그 기간 (    년   월   일부터     년   월   일까지,  총   년   월)

위 사람은 「아동복지법」에 따른 보호자가 없거나 이에 준하는 아동으로 본 시설에 5년 이상 보호한

사실이 있음을 확인합니다.

년          월          일

○○○ 원장	직인

위 내용은 사실임을 확인합니다.

년          월          일

담당자 성명

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]