■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의5서식] <개정 2020. 9. 4.>
의료기관	[ ] 인증 [ ] 재인증	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	6개월
신청 의료기관	의료기관명	의료기관 종별	요양기관 번호
개설자 성명(법인명)
소재지 (□ - )
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스
전자우편주소 (기관 인터넷 홈페이지 주소)
희망 조사기간	년 월 일부터 년 월 일까지
서비스 품질 및 인증현황	서비스 품질 및 인증현황	인증일자
그 밖의 의견
「의료법」 제58조의3제4항, 제58조의4제1항부터 제3항까지, 같은 법 시행규칙 제63조제1항, 제64조제1항 및 제4항에 따라 의료기관 인증(재인증)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
의료기관평가인증원장 귀하
첨부서류	의료기관 운영현황
작성방법
1. 조건부인증을 받은 기관이 다시 인증을 신청하는 경우에는 재인증에 "√"표시를 하십시오. 2. 희망 조사기간은 신청일부터 6개월 이내의 기간으로 적습니다. 3. "그 밖의 의견"란에는 조사를 받을 수 없는 기간이나 사유 등 인증 조사기간 결정에 참고할 필요가 있는 내용을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				의료기관평가인증원
	신청서 작성				▶	접수
				▼
						서면 및 현지조사
									▼
						평가결과 분석
									▼
						인증심의위원회 심의
									▼
	통 보	◀				인증등급 결정