■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제6호서식]

지정신청서

[  ]안전관리전문기관       [  ]보건관리전문기관	[  ]건설재해예방전문지도기관

[  ]자율안전검사기관       [  ]안전인증기관	[  ]안전검사기관

[  ]특수건강진단기관       [  ]작업환경측정기관(위탁/자체)	[  ]종합진단기관

[  ]안전진단기관            [  ]안전보건진단기관	[  ]석면조사기관

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

20일

신청인

기관명

전화번호

소재지

대표자 성명

업무지역

「산업안전보건법」, 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙의 관련 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

고용노동부장관 ㆍ 지방고용노동청(지청)장 귀하

신청인(대표자)

제출서류

1. 정관(지도사인 경우에는 제229조제2항에 따른 등록증을 말한다)

2. 법인이 아닌 경우 정관을 갈음할 수 있는 서류와 법인등기사항증명서를 갈음할 수 있는 서류(보건관리전문기관만 해당합니다)

3. 해당 기관에 따른 인력기준에 해당하는 사람의 자격과 채용을 증명할 수 있는 자격증(국가기술자격증, 의료면허증 및 전문의자격증은 제외합니다), 경력증명서 및 재직증명서 등의 서류

4. 건물임대차계약서 사본이나 그 밖에 사무실 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설ㆍ장비 명세서

5. 최초 1년간의 사업계획서(건설재해예방전문지도기관 및 석면조사기관은 제외하며 사업장 자체 측정기관의 경우에는 측정대상 사업장의 명단 및 최종 작업환경측정 결과서 사본)

6. 법 제135조제3항에 따라 최근 1년 이내에 건강진단기관의 건강진단ㆍ분석능력 평가결과 적합판정을 받았음을 증명하는 서류. 다만, 건강진단ㆍ분석능력 평가 결과 적합판정을 받은 건강진단기관과 생물학적 노출지표 분석의뢰계약을 체결하고 계약서를 제출하는 경우에는 그 계약서(제211조제1항에 따라 특수건강진단기관 지정을 신청하는 경우만 해당합니다)

7. 「건강검진기본법」에 따른 검진기관지정서, 일반건강검진기관으로서의 지정요건을 갖추었음을 입증할 수 있는 서류 및 고용노동부장관이 정하는 교육을 이수하였음을 입증할 수 있는 서류(제211조제1항제2호에 따라 특수건강진단기관 지정을 신청하는 경우만 해당합니다)

8. 법 제120조제2항에 따른 최근 1년 이내의 석면조사 능력평가 적합판정서(석면조사기관만 해당합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인등기사항증명서, 국가기술자격증, 의료면허증 또는 전문의자격증

(해당 기관의 인력기준 확인을 위하여 필요한 경우로서 신청인이 확인에 동의한 경우에만 해당합니다.)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	시 행		‣	지정 통보

신청인

문서 접수

담당부서

산업안전ㆍ보건업무 담당부서

장관ㆍ지방고용노동청(지청)장

문서 발송

담당부서

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))