■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 12. 30.>
의료급여회송서
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보장기관기호		보장기관명
세대주 성명		생년월일
수급권자 성명		주민등록번호
주소		전화번호
상병명		상병분류기호
진료기간	. . . ∼ . . .	진료구분	입원ㆍ외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제5항에 따라 위와 같이 수급권자를 회송합니다.
년 월 일
	의료급여기관 기호:
	소재지:
	대표자:		(인)
	담당의사:		(서명 또는 인)
의료급여기관 대표자 귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내용 및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 적고, 여백이 부족하면 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

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환자상태 및 진료의견